DANS CET ARTICLE
Les Équipes de Soins Spécialisés (ESS) visent à améliorer la coordination des soins pour les pathologies complexes ou chroniques. En réunissant plusieurs spécialités autour d’un objectif commun, elles offrent aux patients une prise en charge adaptée, réduisent les délais diagnostiques et facilitent la communication entre les professionnels de santé. Cet article explore tout ce qu’il faut savoir sur les ESS, de leurs objectifs aux étapes de création d’une équipe pluridisciplinaire.
Qu’est-ce qu’une équipe de soins spécialisés (ESS) ?
Une Équipe de Soins Spécialisés (ESS) regroupe des professionnels de santé, généralement spécialistes, coordonnant leurs actions pour répondre à des besoins spécifiques en matière de soins. Une ou plusieurs spécialités (hors médecine générale) peuvent être représentées pour définir une stratégie thérapeutique sur mesure, tout en assurant la continuité des soins sur un territoire donné. Cette prise en charge peut concerner les patients atteints de pathologies complexes ou chroniques (diabète, maladies rares, oncologie…), ou des thématiques transversales (réhabilitation, douleur).
Quels sont les objectifs des ESS ?
La mission socle des ESS est de coordonner et sécuriser la prise en charge des patients dans une logique de parcours des soins.
Ses objectifs principaux :
- Améliorer la qualité des soins en croisant les expertises des spécialistes pour les pathologies rares ou complexes.
- Réduire les délais diagnostiques et fluidifier le parcours de soins, grâce à une meilleure concertation entre professionnels de santé.
Composition d’une ESS : quels sont les professionnels de santé concernés ?
La composition d’une équipe de soins spécialisés varie selon la spécialité (oncologie, cardiologie, dermatologie, ophtalmologie…).
Généralement, une ESS intègre :
- Des médecins spécialistes : oncologues, cardiologues, radiologues …
- Des professionnels de santé para-médicaux : infirmiers spécialisés, psychologues, kinésithérapeutes …
Les médecins généralistes ne font pas partie des ESS, mais ces équipes sont conçues pour coordonner leurs activités avec les acteurs du premier recours, y compris les médecins généralistes, afin d’assurer une prise en charge optimale des patients
Le rôle des ESS dans le parcours de soins des patients atteints de pathologies complexes
Les ESS interviennent souvent en second recours, lorsque la pathologie du patient nécessite des expertises complémentaires. Les professionnels de santé peuvent se réunir physiquement ou via des solutions numériques comme Rofim pour :
- Analyser le dossier médical de manière collégiale (examens, antécédents, etc.).
- Établir un plan de soins coordonné, en tenant compte des spécificités cliniques du patient.
- Suivre l’évolution de la pathologie et ajuster la prise en charge si nécessaire.
ESS et CPTS, quelle différence ?
Comme l’ESS, la Communauté Professionnelle Territoriale de Santé (CPTS) vise à améliorer la prise en charge des patients. Cependant, elles n’ont pas le même mode de fonctionnement :
- CPTS : Rassemblent tous les professionnels de santé libéraux d’un territoire (médecins généralistes, infirmiers…) à leur initiative, autour d’un projet de santé.
- ESS : Réunissent principalement des médecins spécialistes et se concentrent sur la prise en charge de pathologies complexes ou nécessitant une expertise médicale spécialisée.
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Pourquoi et comment créer une équipe de soins spécialisés ?
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une meilleure prise en charge des pathologies complexes et des maladies chroniques.
Créer une équipe de soins spécialisés peut sembler complexe, mais cette démarche répond à de nombreux enjeux. Cette section présente les avantages d’une ESS et les étapes clés pour la mettre en place.
Le cahier des charges complet est disponible en cliquant sur ce lien.
Quels sont les avantages et bénéfices des ESS ?
Les bénéfices des ESS pour les patients :
Les ESS simplifient le parcours de soins et permettent un accès plus rapide à des experts pour :
- Une meilleure prise en charge des pathologies complexes : L’approche multidisciplinaire offre des avis médicaux adaptés, un suivi personnalisé et moins d’errance diagnostique.
- Une réduction des délais diagnostiques : La mutualisation des compétences permet une orientation plus rapide vers la bonne spécialité et des protocoles médicaux définis collégialement.
Les avantages des ESS pour les professionnels de santé :
Les ESS améliorent la communication et le partage d’informations pour les soignants :
- Coordination simplifiée entre les praticiens : Les outils numériques, comme les plateformes de télémédecine, facilitent la mise en commun des informations et l’organisation de réunions pluridisciplinaires. Les spécialistes peuvent échanger sur un dossier patient sans se déplacer.
- Accès rapide à des avis spécialisés: Les ESS permettent de solliciter rapidement l’avis de confrères spécialistes, dans la même structure ou à distance, pour prendre des décisions thérapeutiques éclairées.
À noter : Lorsqu’un médecin généraliste est impliqué, il peut bénéficier du soutien et de l’expertise d’autres professionnels pour mieux accompagner le patient.
L’impact des équipes de soins spécialisés sur le système de santé :
Les ESS profitent également au système de santé :
- Réduction des coûts grâce à une meilleure coordination : En diminuant les actes médicaux superflus et en ajustant rapidement la stratégie thérapeutique, les ESS participent à une utilisation plus efficiente des ressources de santé.
- Optimisation de la coordination ville-hôpital : La collaboration entre acteurs hospitaliers et libéraux facilite la continuité des soins, réduit les déplacements inutiles et permet un gain de temps pour tous.
Cette prise en charge mieux ciblée est bénéfique aux patients, mais aussi aux structures de soin.
Comment monter une équipe de soins spécialisés ?
Les étapes et dispositions de la nouvelle convention médicale pour structurer une ESS et obtenir son financement.
Les étapes administratives pour créer une ESS
Pour constituer une équipe de soins spécialisés, les professionnels de santé doivent respecter certaines étapes administratives :
- Dépôt de la lettre d’intention : Déposer une lettre d’intention simplifiée sur le site « Démarches simplifiées ».
- Validation de la lettre d’intention : La lettre d’intention doit être validée par l’Agence Régionale de Santé (ARS) et la caisse de rattachement, dans un délai d’un mois après son dépôt.
- Signature du contrat de crédit d’amorçage : Après la validation de la lettre d’intention, un contrat tripartite est passé entre l’ESS, l’ARS et la caisse de rattachement.
- Soumission du projet de santé : L’équipe de soins spécialisés dispose d’un délai de 6 mois pour rédiger un projet de santé.
L’ESS est constitué lorsque le projet de santé est validé par l’ARS, après avis de la caisse de rattachement.
Les acteurs nécessaires à la constitution d’une ESS
La configuration d’une équipe de soins spécialisés dépend avant tout de la spécialité concernée (oncologie, dermatologie, cardiologie…).
Les critères à respecter :
- Nombre minimal de médecins spécialistes : 10 médecins de la spécialité concernée doivent être présents sur le territoire couvert par l’ESS (a minima départemental).
- Seuil minimal d’adhésion : L’ESS doit réunir au moins 10% des professionnels de la spécialité concernée sur la zone couverte, avec un objectif d’intégration de 50% à terme.
- Inclusion des professionnels hospitaliers : L’équipe de soins spécialisés doit collaborer avec les professionnels hospitaliers et formaliser ses liens avec les établissements de santé.
- Collaboration avec d’autres structures : L’ESS doit coopérer avec les CPTS, d’autres ESS et les Dispositifs d’Appui à la Coordination (DAC) de son territoire.
À noter : Pour rappel, l’ESS couvre l’ensemble des problématiques associées à une spécialité médicale, sans se consacrer à une pathologie précise.
Les critères d’organisation des ESS
Les ESS doivent aussi respecter certains critères fixés par les Agences Régionales de Santé (ARS) dans le cadre des Projets Régionaux de Santé (PRS) :
- Existence d’un référent pour coordonner les soins : Un professionnel de santé doit être désigné par l’ESS pour assurer la liaison entre les différents membres et veiller au bon déroulement des activités.
- Formalisation des pratiques via des protocoles ou des outils numériques collaboratifs : L’ESS doit établir des protocoles cliniques clairs et adopter des outils numériques facilitant la collaboration et le partage d’informations.
- Mise en place de réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) : Les RCP sont obligatoires pour discuter des cas complexes et élaborer des stratégies thérapeutiques communes.
Les financements possibles pour les ESS
Pour soutenir le déploiement des ESS, la convention médicale prévoit deux principaux leviers de financement :
- Le crédit d’amorçage : 80 000 € versé après la validation de la lettre d’intention et la signature du contrat.
- Une dotation annuelle : De 50 000 € (pour 10 médecins) à 100 000 € (pour 100 médecins ou plus). La dotation est proratisée selon le nombre de praticiens participants.
Le premier versement de la dotation annuelle est effectué après la validation du projet de santé.
Bon à savoir : Certaines ESS peuvent bénéficier de financements spécifiques via des dotations de l’ARS (Agence Régionale de Santé) ou du FIR (Fonds d’Intervention Régional).
Les défis des ESS et comment les surmonter

Les ESS font face à plusieurs défis et il est essentiel de mettre en place des solutions adaptées pour garantir leur succès.
Défi 1 : Coordination entre les membres de l’ESS
- Les problématiques :
Un des enjeux majeurs des ESS est la coordination, à la fois pluridisciplinaire et territoriale. En effet, les équipes de soins spécialisés impliquent souvent plusieurs acteurs de santé et spécialités.
La synchronisation des agendas peut rendre le quotidien plus compliqué. Jongler entre les plannings chargés des professionnels de santé et les établissements transforme l’organisation des réunions pluridisciplinaires (RCP) en un vrai casse-tête.
Enfin, les échanges entre praticiens doivent non seulement être simples et fluides, mais aussi sécurisés pour respecter la confidentialité des données de santé.
- La solution :
L’utilisation d’un outil sécurisé est essentielle pour faciliter la coordination des professionnels de santé, mais aussi les échanges. Avec sa plateforme de télémédecine, Rofim simplifie la planification des e-RCP, centralise les comptes rendus et assure la sécurité des échanges d’informations sensibles. Ainsi, les ESS peuvent organiser des réunions pluridisciplinaires sans contraintes logistiques et garantir une prise en charge coordonnée des patients.
Défi 2 : Gestion des données patient
- Les problématiques :
Les ESS gèrent des dossiers patients complexes incluant divers examens, comptes rendus et résultats provenant de multiples structures. Cette dispersion complique le suivi et la coordination des soins, augmentant le risque d’erreurs et de retards dans la prise en charge.
De plus, les décisions prises lors des concertations pluridisciplinaires doivent être précisément documentées pour assurer la continuité des soins et répondre aux exigences réglementaires. Sans une gestion efficace des données, il devient difficile de suivre l’évolution des traitements et de justifier les choix thérapeutiques.
- La solution :
Utiliser une plateforme numérique centralisée est indispensable à la bonne gestion des données patient. La solution Rofim centralise les informations médicales nécessaires aux ESS dans un espace sécurisé, accessible à tous les membres de l’équipe. Elle assure la traçabilité des décisions prises lors des concertations pluridisciplinaires, en générant automatiquement des comptes rendus intégrés au dossier médical du patient.
Défi 3 : Manque de ressources et de temps
- Les problématiques :
Les membres des ESS doivent concilier leurs obligations cliniques quotidiennes avec les tâches administratives inhérentes à la coordination des soins. Pourtant, la gestion et la planification des réunions sont chronophages. Cette double charge peut entraîner un manque de temps et compromettre l’efficacité de l’équipe de soins spécialisés.
- La solution :
L’intégration d’outils numériques comme la solution de téléexpertise Rofim allège la charge administrative et optimise le temps consacré aux soins. Une planification des réunions de concertation plus simple et un partage rapide des informations médicales permettent aux professionnels de santé de se concentrer davantage sur la prise en charge des patients.
Pourquoi choisir la solution Rofim ?

spécialisés d’organiser des e-RCP et de générer automatiquement des comptes rendus.
Les fonctionnalités complètes et l’expertise reconnue de Rofim font de cette solution un choix idéal pour les équipes de soins spécialisés.
Une solution de télémédecine complète pour les ESS
- Multi-modules : Rofim intègre téléexpertise, téléconsultation, e-RCP et partage d’imagerie médicale dans un seul outil, simplifiant ainsi la gestion des ESS.
- Experts : Rofim est particulièrement reconnue pour le second recours en oncologie, neurologie, maladies rares et pathologies spécifiques comme l’endométriose, assurant des échanges de haute qualité entre spécialistes.
- Pluridisciplinaire : Conçue pour favoriser la collaboration entre diverses spécialités médicales, la solution Rofim permet une approche coordonnée et globale des soins.
- Fiable et reconnue : Utilisée par plus de 65 000 professionnels de santé et 1 500 établissements, Rofim est une plateforme de confiance au sein de la communauté médicale.
- Projets sur-mesure : Rofim adapte ses solutions aux besoins spécifiques de chaque ESS. Pour en savoir plus, consultez l’étude de cas ci-dessous.
Étude de cas : Une ESS qui réussit grâce à la télémédecine
Cardio + est une solution de télécardiologie augmentée développée par Rofim, en partenariat avec le Syndicat National des Cardiologues (SNC) dans le cadre de l’expérimentation Article 51.
Ce projet déploie 4 équipes de soins spécialisés en cardiologie (ESSC) en France, ainsi que plusieurs équipes mobiles. Il introduit des modalités de prise en charge innovante comme la télémédecine et le suivi des parcours de santé.
L’objectif principal de cette initiative est d’améliorer la prise en charge des patients souffrant de maladies cardiovasculaires, notamment dans les déserts médicaux, ou pour ceux qui nécessitent une assistance pour consulter un cardiologue.
Les résultats obtenus :
- Amélioration de la collaboration : Les e-RCP facilitent les échanges entre professionnels de santé, renforçant ainsi la coordination des soins.
- Intégration des patients : Les patients sont inclus dans des parcours de santé dédiés, assurant un suivi continu et personnalisé.
- Organisation simplifiée : Les cardiologues bénéficient d’une gestion optimisée de leurs consultations, réduisant la charge administrative.
- Suivi rapide et personnalisé : La télémédecine permet un suivi plus efficace, répondant rapidement aux besoins des patients.
Rofim propose une solution numérique complète et adaptée aux équipes de soins personnalisés (ESS). Demandez une démonstration pour découvrir comment optimiser la coordination entre professionnels de santé, la qualité des soins et la communication au sein de votre structure.
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À propos de Rofim
Rofim est une plateforme de télémédecine qui connecte les professionnels de santé à l’hôpital et en ville, pour faciliter le diagnostic et améliorer la prise en charge des patients. Cet outil offre 4 solutions principales de diagnostic collaboratif dont : téléexpertise, téléconsultation, e-RCP et DCC.